콘텐츠 목차(Table of Contents)
- 상한제 사후환급금이란? (정의·대상)
- 2024년도 진료분 2025년 환급 대상
- 2025년 적용 상한액(올해 의료비 계획용)
- 1) 소득분위별 상한액 (최신)
- 무엇이 포함·제외되나요?
- 상한제 사후환급금 조회·신청 방법
- 1) 건강보험공단(NHIS) 홈페이지
- 2) 모바일 The건강보험 앱
- 3) 오프라인/기타
- 자주 묻는 질문(FAQ)
- Q. 상한제 사후환급금이란 무엇인가요?
- Q. 상한제 사후환급금은 누가 받을 수 있나요?
- Q. 환급금은 어떻게 확인하나요?
- Q. 환급금 신청은 어떻게 하나요?
- Q. 환급금은 언제 지급되나요?
- Q. 신청하지 않으면 어떻게 되나요?
- Q. 환급금은 가족 계좌로 받을 수 있나요?
- Q. 환급 대상에서 제외되는 경우도 있나요?
- Q. 환급금 관련 사기 피해를 주의해야 하나요?
- Q. 환급금 조회 및 신청에 수수료가 발생하나요?
“본인부담상한제 사후환급금, 2025년 8월 28일부터 2024년도 의료비 환급 시작! 대상·상한액·신청 경로(홈페이지·앱·전화)와 3년 시효까지 최신 정보를 안내합니다.”
📢 3.3 삼쩜삼 병원비 환급 조회 및 의료비 신청 방법과 기간 후기 수수료 안내
상한제 사후환급금이란? (정의·대상)
본인부담상한제는 1년 동안 환자가 낸 건강보험 적용 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면, 초과분을 공단이 환급하는 제도입니다. ‘비급여·선별급여’ 등은 제외됩니다.
| 구분 | 포함 | 제외 |
|---|---|---|
| 비용 범위 | 건강보험 ‘본인일부부담금’(연 1.1~12.31 합산) | 비급여·선별급여 등 비적용 항목 |
| 설명 | 연간 합산액이 개인별 상한액을 넘으면 초과분 환급 | 비급여는 상한제 계산에 포함되지 않음 |
- 사전급여: 같은 요양기관에서 당해 연도 중간에 상한액을 넘으면 그 시점부터 병원이 공단에 청구(환자는 상한액까지만 부담).
- 사후환급: 해가 끝난 뒤(다음 해 8월 말경) 여러 기관에서 낸 본인부담금을 합산·확정해 공단이 환자에게 초과분을 돌려줌.
2024년도 진료분 2025년 환급 대상
| 대상자 | 2,135,776명 |
|---|---|
| 총액 | 2조 7,920억 원 |
| 1인 평균 | 약 131만 원 |
| 개인별 상한액 범위 | 87만 ~ 1,050만 원 (2024년 기준) |
| 지급 개시 | 2025년 8월 28일부터 안내문 발송·신청 접수 |
정부는 환급 대상자에게 안내문과 신청서를 발송하며, NHIS 누리집·The건강보험 앱·팩스·전화(1577-1000)·우편·방문으로 신청할 수 있습니다.
2025년 적용 상한액(올해 의료비 계획용)
2025년에 발생하는 의료비에 적용되는 소득분위별 상한액은 보건복지부가 고시·공개합니다(사후환급은 2026년 8월 정산). 상한액 공식 자료는 복지부 사전정보공표에서 확인할 수 있습니다.
| 항목 | 2025년 적용 예시 |
|---|---|
| 일반 상한액(상위 구간, 10분위) | 826만 원 |
| 요양병원 120일 초과(상위 구간, 10분위) | 1,074만 원 |
| 비고 | 소득분위별로 상한액이 다르며, 세부표는 복지부 고시·사전정보공표에서 확인 |
- 상위구간(10분위) 일반 상한액: 826만 원(’24년 808만 → ’25년 826만).
- (참고) 다수 의료기관의 안내 표와 일치하는 요양병원 120일 초과 상한액(10분위) 1,074만 원 등 구간별 세부금액이 공시되어 있습니다. 세부표 확인은 복지부 자료와 병원 고지자료를 함께 참조하세요.
※ 위 금액은 2025년 적용 상한액으로, 2024년 진료분 환급(2025년 8월 정산)에는 2024년 기준(87만~1,050만 원)이 적용됩니다.
1) 소득분위별 상한액 (최신)
- 단위: 만원 / 연간, 왼쪽은 ‘요양병원 120일 초과’ 상한액, 오른쪽은 ‘그 밖의 경우(일반)’ 상한액입니다.
2025년 상한액
| 구간(소득분위) | 요양병원 120일 초과 | 그 밖의 경우 |
|---|---|---|
| 1구간(1분위) | 141 | 89 |
| 2구간(2~3분위) | 178 | 110 |
| 3구간(4~5분위) | 240 | 170 |
| 4구간(6~7분위) | 396 | 320 |
| 5구간(8분위) | 569 | 437 |
| 6구간(9분위) | 684 | 525 |
| 7구간(10분위) | 1,074 | 826 |
근거: 보건복지부 ‘2025년 건강보험 본인부담상한제 소득구간별 상한액’ 공식 자료(첨부 PDF)
2024년 상한액(비교용)
| 구간(소득분위) | 요양병원 120일 초과 | 그 밖의 경우 |
|---|---|---|
| 1구간(1분위) | 138 | 87 |
| 2구간(2~3분위) | 174 | 108 |
| 3구간(4~5분위) | 235 | 167 |
| 4구간(6~7분위) | 388 | 313 |
| 5구간(8분위) | 557 | 428 |
| 6구간(9분위) | 669 | 514 |
| 7구간(10분위) | 1,050 | 808 |
근거: 국민건강보험법 시행령 [별표 3](2024.08.20 개정, 표기준에 상한액 명시)
요약: 2025년은 2024년 대비 대부분 구간이 소폭 인상(예: 10분위 일반 808만 → 826만, 요양병원 120일 초과 1,050만 → 1,074만)
무엇이 포함·제외되나요?
- 포함: 건강보험이 적용된 법정 본인일부부담금(연간 합산).
- 제외: 비급여, 선별급여 등은 상한제 대상이 아님. (따라서 해당 금액은 합산되지 않음)
상한제 사후환급금 조회·신청 방법
| 경로 | 방법 |
|---|---|
| PC | 국민건강보험공단 누리집 → 사후환급(상한액 초과금) 조회/신청 |
| 모바일 | The건강보험 앱 → 환급(사후정산) 조회/신청 |
| 기타 | 전화 1577-1000, 팩스, 우편, 지사 방문 |
| 지급 방식 | □ 자동지급: 사전지급동의계좌 등록자 □ 직접신청: 안내문 받은 뒤 누리집/앱/전화/팩스/우편/방문으로 신청 |
1) 건강보험공단(NHIS) 홈페이지
- 국민건강보험공단 누리집 접속 → 로그인
- 사후환급(본인부담상한액 초과금) 조회·신청 메뉴 이용
- 환급 대상 확인 → 계좌 입력/확인 후 신청
(참고: 공단 ‘환급금 조회’ 서비스 페이지)
2) 모바일 The건강보험 앱
스토어에서 설치 → 본인인증 로그인 → 환급(사후정산) 조회/신청 진행.
3) 오프라인/기타
전화 1577-1000, 팩스/우편/지사 방문으로도 신청 가능(안내문 수령자 기준).
TIP: 공단이 보내는 지급신청 안내문을 받은 경우, 기한 내 신청해야 빠르게 입금됩니다. 자동입금 대상이 아니면 신청 없이는 지급되지 않을 수 있습니다.
자주 묻는 질문(FAQ)
Q. 상한제 사후환급금이란 무엇인가요?
A. 상한제 사후환급금은 1년 동안 낸 본인부담금 총액이 법에서 정한 본인부담 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 국민건강보험공단에서 환급해 주는 제도입니다.
Q. 상한제 사후환급금은 누가 받을 수 있나요?
A. 해당 연도에 본인부담금이 상한액을 넘은 건강보험 가입자와 피부양자가 대상이 됩니다. 단, 비급여 항목은 제외됩니다.
Q. 환급금은 어떻게 확인하나요?
A. 국민건강보험공단 홈페이지(민원서비스)나 ‘The건강보험’ 모바일 앱에서 로그인 후 조회할 수 있으며, 우편 안내문을 통해서도 확인 가능합니다.
Q. 환급금 신청은 어떻게 하나요?
A. 온라인(홈페이지, 앱), 지사 방문, 팩스, 우편 등을 통해 신청할 수 있습니다. 신청 시 본인 계좌 정보를 입력해야 합니다.
Q. 환급금은 언제 지급되나요?
A. 신청 후 심사 과정을 거쳐 통상 영업일 기준 7일 이내에 본인 계좌로 입금됩니다.
Q. 신청하지 않으면 어떻게 되나요?
A. 일정 기간 신청하지 않아도 환급금은 소멸하지 않으며, 공단에서 안내를 지속적으로 하지만 장기간 미수령 시 환급이 지연될 수 있습니다.
Q. 환급금은 가족 계좌로 받을 수 있나요?
A. 원칙적으로는 본인 명의 계좌로 지급되며, 부득이한 경우 가족 명의 계좌로 수령하려면 위임장과 가족관계증명서 등 별도 서류가 필요합니다.
Q. 환급 대상에서 제외되는 경우도 있나요?
A. 상한액 계산에 포함되지 않는 비급여 진료비, 선택진료비, 병실 차액 등은 환급 대상이 아닙니다.
Q. 환급금 관련 사기 피해를 주의해야 하나요?
A. 공단은 환급 안내 시 계좌 비밀번호나 카드 정보를 요구하지 않습니다. 문자나 전화로 개인정보를 요구하면 피싱 사기일 수 있으므로 주의해야 합니다.
Q. 환급금 조회 및 신청에 수수료가 발생하나요?
A. 환급금 조회와 신청은 무료이며, 공단에서 별도의 수수료를 부과하지 않습니다.